Negativa de tratamento pelo plano de saúde

O plano negou. E agora?

Uma negativa de cobertura chega quase sempre no pior momento: um diagnóstico recente, uma cirurgia marcada, um medicamento que precisa começar logo. A boa notícia é que, na maioria dos casos, a negativa pode ser revertida. A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor protegem o beneficiário, e o Judiciário costuma decidir com rapidez quando há risco à saúde.

As negativas mais comuns que revertemos

• Tratamento oncológico: quimioterapia, imunoterapia, radioterapia e medicamentos de alto custo, inclusive de uso oral e domiciliar.
• Cirurgias e procedimentos: negativas por “não constar no rol”, por alegação de finalidade estética ou por exigência de perícia.
• Internação, UTI e home care: limitação de dias de internação ou recusa de atendimento domiciliar indicado pelo médico.
• Terapias para autismo (TEA) e outras condições: ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia com limitação de sessões.
• Órteses, próteses e materiais cirúrgicos: recusa de material ligado ao ato cirúrgico ou troca por modelo inferior ao indicado.
• Exames e medicamentos: exames de alta complexidade, genéticos e medicamentos fora da lista da operadora.
• Carência e doença preexistente: recusa em casos de urgência ou emergência e alegação de doença preexistente sem exame prévio.

O que diz a lei

A relação entre você e o plano de saúde é regida principalmente pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Alguns pontos decisivos:

• Urgência e emergência: o atendimento é obrigatório (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998). A Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência para urgência e emergência após 24 horas da contratação.
• Rol da ANS: a Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998. O rol passou a ser referência básica, e a operadora deve cobrir tratamento prescrito que não esteja na lista quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, nos termos da lei.
• Limite de internação: é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar (Súmula 302 do STJ).
• Doença preexistente: a recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos antes da contratação, salvo prova de má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ).
• Código de Defesa do Consumidor: aplica-se aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por autogestão (Súmula 608 do STJ). Cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são nulas (art. 51, IV, do CDC).

Quem decide o tratamento é o médico, não a operadora. Esse entendimento é reiterado pelos tribunais: cabe ao plano cobrir a doença contratada; a escolha do meio terapêutico adequado é do profissional que acompanha o paciente.

Como atuamos

1. Análise do caso em até 24 horas úteis. Avaliamos a negativa, o relatório médico e o contrato, e dizemos com clareza se há chance real de reversão.
2. Via administrativa, quando faz sentido. Em alguns casos a reclamação na ANS (NIP) resolve em poucos dias. Em outros, perderia tempo precioso.
3. Ação judicial com pedido de liminar. Quando há urgência, pedimos tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil) para que o tratamento seja autorizado antes do fim do processo. Em muitos casos a decisão sai em poucos dias, conforme o juízo.
4. Reparação dos prejuízos. Buscamos o reembolso do que você pagou por conta própria e, quando a negativa indevida agravou o sofrimento em situação de urgência, a indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ.
5. Acompanhamento até o fim. Garantimos o cumprimento da decisão pela operadora, com pedido de multa em caso de descumprimento.

Documentos que ajudam

• Negativa por escrito ou número de protocolo da recusa.
• Relatório ou laudo médico detalhado, com a justificativa do tratamento (CID, urgência, riscos de não tratar).
• Pedido médico, exames e orçamentos, se houver.
• Carteirinha do plano, contrato e últimos comprovantes de pagamento.
• Documento de identidade e comprovante de residência.

Não tem tudo isso em mãos? Não deixe de nos procurar. Orientamos como conseguir cada documento.

Perguntas frequentes

O plano é obrigado a cobrir tratamento que não está no rol da ANS?

Pode ser. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é referência básica. A operadora deve cobrir tratamento fora da lista quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias com renome internacional, conforme os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Um laudo médico bem fundamentado é essencial.

Quanto tempo demora para conseguir a liminar?

Depende da comarca e do juiz. Em casos de urgência bem documentados, é comum que a decisão saia em poucos dias. Por isso a qualidade do relatório médico e da documentação faz tanta diferença.

O plano pode negar atendimento de emergência alegando carência?

Não após 24 horas da contratação. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula de carência para urgência e emergência depois desse prazo, e o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna o atendimento obrigatório.

Vale para plano coletivo ou empresarial?

Sim. As regras de cobertura da Lei nº 9.656/1998 valem para planos individuais e coletivos. O CDC também se aplica, exceto nos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Paguei o tratamento do meu bolso. Tenho direito a reembolso?

Se a negativa era indevida, sim. É possível pedir judicialmente a devolução dos valores pagos, com correção. Guarde todas as notas e recibos.

Preciso ir ao escritório?

Não. Atendemos clientes em todo o Brasil, de forma remota. Temos escritórios em Feira de Santana (BA) e Londrina (PR), mas o atendimento pode ser feito totalmente online.

Conteúdo informativo. Cada caso tem particularidades e deve ser analisado individualmente por um advogado. As citações legais foram conferidas na data de publicação; a legislação e a jurisprudência podem mudar.